Osteonecrosis de los Maxilares por Bifosfonatos

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Los bifosfonatos (BF) son fármacos antirreabsorbentes utilizados en el tratamiento de la osteoporosis, de la enfermedad de Paget, del mieloma múltiple y de las metástasis óseas del cáncer de mama y de próstata. Estos fármacos son análogos estructurales del pirofosfato, con gran afinidad para unirse a la hidroxiapatita del hueso. Una vez fijados al hueso, impiden la disolución de los cristales de hidroxiapatita y la resorción ósea por parte de los osteoclastos al inhibir su actividad y estimular la apoptosis.

La osteonecrosis de los maxilares (ONM) por BF es una forma particular de osteomielitis crónica de lenta progresión y sin tendencia a la curación espontánea que aparece en determinados pacientes tras la exposición, más o menos prolongada, a tratamiento con bifosfonatos. Se desconoce la razón exacta por la que los BF desvitalizan zonas de hueso, aunque se ha postulado que estos fármacos producen una necrosis estéril, que posteriormente se infecta. Aunque este trastorno puede afectar también a otros huesos, los maxilares están especialmente expuestos debido a su mayor remodelación, peor vascularización en las personas mayores, a los posibles focos infecciosos dentales y a la delgadez de la mucosa superficial, fácilmente traumatizable. Es preciso distinguir entre los pacientes que reciben bifosfonatos por vía oral (generalmente por problemas de osteoporosis) y los que los reciben por vía intravenosa (por patología tumoral) ya que la frecuencia de aparición de ONM es sustancialmente distinta, manifestándose por los orales en casos muy ocasionales.

Respecto al cuadro clínico, el inicio suele ser con dolor, supuración o bien manifestándose como una falta de cicatrización en el proceso alveolar junto con la presencia de una exposición ósea maxilar o mandibular con la visión de un hueso necrótico. Sin embargo, hay algunos casos en los que el paciente, antes de producirse esta exposición, presenta una supuración a través de alguna fístula oral en el proceso alveolar, acompañada o no de dolor. La exposición ósea suele tener un diámetro entre 0,5-2 cm, con la particularidad de que es frecuente que sean varias las zonas expuestas, de forma simultánea, en un mismo paciente. Con el paso del tiempo, las lesiones pueden ir incrementándose en tamaño, sobre todo con los bifosfonatos intravenosos, pudiendo producir fistulizaciones a la piel, comunicaciones con senos maxilares e incluso originar, aunque esto es más infrecuente, fracturas mandibulares.

Lamentablemente, el tratamiento de la ONM por BF es fundamentalmente empírico ya que no existe ninguno que haya proporcionado resultados satisfactorios reproducibles. El objetivo consiste en combatir el dolor, aunque muchos pacientes permaneces sorprendentemente asintomáticos, y estimular la lentísima cicatrización que se producirá si se puede controlar la infección. Si el hueso queda al descubierto, pero los síntomas son mínimos, los enjuagues bucales prolongados con clorhexidina ayudan a reducir el dolor y el riesgo de infección. De desarrollarse, hay que prescribir una antibioterapia agresiva y prolongada, basada en los resultados del cultivo y el antibiograma, para restablecer una situación crónica y estable que pueda controlarse mediante tratamiento tópico. Si fracasara, hay que optar por una antibioterapia más agresiva combinada con la cirugía resectiva del hueso necrótico. Sin lugar a dudas, el mejor tratamiento de esta patología es su prevención.

A continuación, se presenta el caso de una mujer de 82 años con osteoporosis tratada con alendronato sódico oral, que acudió a nuestra clínica para extraerse los molares 3.6 y 4.7, ambos con pulpitis irreversibles por caries radiculares. Las extracciones se realizaron sin complicaciones pero, 9 meses después, la paciente acudió de urgencia por el desarrollo de una celulitis en la región baja del espacio geniano izquierdo. La exploración clínica halló una exposición ósea con hueso necrótico de 1 cm de diámetro en la mucosa gingival de la región 3.5. Respecto a la exploración radiográfica, la ortopantomografía reveló una zona osteolítica que se extendía al borde inferior izquierdo del cuerpo mandibular. Dado el estadio avanzado de la ONM por BF, se instauró una enérgica antibioterapia junto con la eliminación quirúrgica de un gran secuestro óseo. Afortunadamente, el cuadro evolucionó favorablemente y nuestra paciente se recuperó por completo.

Situación inicial, previamente a las extracciones dentales

9 meses tras la extracciones. Exposición ósea con hueso necrótico

Infección del maxilar inferior, manifestándose con una celulitis de la región inferior del espacio geniano izquierdo

Ortopantomografía que muestra una grave osteomielitis que se extiende hacia la basal mandibular izquierda

Secuetro óseo que se eliminó mediante cirugía resectiva

Medición del fragmento óseo resecado. El secuestro mide cerca de 2 cm de longitud

Aspecto clínico al mes y medio de la intervención quirúrgica. La curación es favorable

Ortopantomografía a los 3 meses y medio de la resección del secuetro óseo. Los signos radiográficos de osteonecrosis del maxilar inferior han desaparecido